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= CARACTERIZACIÓN DE CASOS DE MALTRATO INFANTIL EVALUADOS EN CLÍNICA INTERDISCIPLINARIA EN LA FUNDACIÓN HOMI 2016-2018 =

INTRODUCCIÓN

 * Problema y su dimensión: (reporte UNICEF 2016), (datos nacionales)
 * Cuerpo central: (marco histórico), (vacíos)
 * Justificación:

OBJETIVO GENERAL:
 * Caracterizar la muestra de casos de maltrato en un hospital universitario de la ciudad de Bogotá durante septiembre, 2016 a septiembre, 2018.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
 * Describir las características socio-demográficas de los niños, niñas y adolescentes presentados en la clínica de maltrato.
 * Detallar los subtipos de maltrato y sus dinámicas asociadas de la población estudiada en la clínica de maltrato.
 * Documentar las principales características clínicas asociadas al maltrato infantil en la población estudiada.
 * Analizar las intervenciones de protección realizadas desde la clínica con relación a los casos presentados.

MÉTODOS
TIPO DE ESTUDIO: Descriptivo

MARCO TEÓRICO
Las cifras acerca de abuso en la niñez y la adolescencia son alarmantes. Una cuarta parte de todos los adultos manifiestan haber sufrido maltratos físicos de niños, 1/5 parte de las mujeres y un 1/13 de los hombres manifiestan haber sufrido de abuso sexual, y se cree que hasta 1000 millones de niños sufrieron de alguno de los diferentes subtipos de abuso a nivel mundial el año pasado.

En Colombia, el ICBF (Instituto Colombiano de Bienestar Familiar) es el ente al que se denuncian los casos de maltrato infantil y el que lleva a cabo el restablecimiento de derechos en niños, niñas y adolescentes. Entre 2012 y 2013, 45 niños en promedio ingresaban al instituto por maltrato y en cada 3 de 4 de ellos se reportaban a sus padres o familiares como los directos responsables. Integrando el maltrato infantil como una serie de conductas que incluyen: maltrato físico, castigo, humillación, abuso físico o psicológico, negligencia y/o descuido; ingresaron al ICBF 16457 niños, donde el 51,5% eran niños y el 48.5% eran niñas siendo Caldas, Bogotá y Nariño los 3 departamentos con mayor número de casos reportados al Bienestar Familiar. En cuanto a las edades la mayor incidencia se encontró en adolescentes entre 12 y 18 años (35%), seguida de niños entre 6 y 12 años (34%) y entre 0 y 6 años (25%). En estudios hechos en niños entre 0 y 4 años, según el informe Forensis en 2012 se encontró que el 77% de las agresiones son producidas por los propios familiares y la ONU refiere que entre el 80 al 98% de los niños sufren los castigos corporales en sus hogares. El INMLCF (Instituto Nacional Medicina Legal y Ciencias Forenses) ha encontrado que los casos de violencia han aumentado desde 2004 a 2011 en un 42,1%, esto no indica directamente que los casos reales hayan aumentado, puede ser que hoy en día ha aumentado su visibilidad y el interés por detectarlos.

EXPERIENCIAS EN CLÍNICAS DE MALTRATO DE HOSPITALES UNIVERSITARIOS

Son pocos los reportes de experiencias de clínicas de maltrato infantil en hospitales universitarios, sin embargo en el centro de quemados del Parkland Memorial Hospital de Texas (que cuenta con un grupo multidisciplinar de maltrato infantil), se reportaron 297 casos de maltrato en el periodo comprendido entre 1974 y 2010, es decir el 5,3% de las admisiones por quemaduras; 66% de los casos fueron de sexo masculino, el 76% menores de 2 años, 89% presentaron escaldaduras (quemaduras por calor húmedo) y reportan que estos casos de quemaduras debidas a maltrato se asociaron a mayor mortalidad y estancia hospitalaria.

Las agencias de servicios de protección infantil de los Estados Unidos en su reporte del 2014 (proporcionado por National Child Abuse and Neglect Data Systems- NCANDS) presenta el informe de los datos nacionales sobre el abuso infantil y sobre la negligencia. Según este informe, las víctimas en su primer año de edad, tienen las más altas tasas de victimización, siendo 24,4 por 1000 niños de la misma edad en la población nacional. Los niños de 1,2 y 3 años tienen tasas de victimización de 12.3, 11.6, y 11.0 víctimas por 1,000, lo cual va disminuyendo con la edad. Las víctimas de etnia blanca fueron el 44%, hispanos el 22,7% y afroamericanos el 21,4%. Al igual que en los años anteriores, la tasa de niños que sufren por negligencia es del 75% y abuso físico del 17%. En este mismo informe se reportan tasas de 2,13 muertes por 100.000 niños, mostrando que ¾ de las muertes en niños suceden en menores de 3 años. Por otro lado, se reporta que la mayor tasa de mortalidad está en los niños (2,48 por 100.000 niños), más que en las niñas (1,82 por 100.000 niñas).

ESTRATEGIAS DE CONTROL A NIVEL INTERNACIONAL

La Organización mundial de la salud como organismo rector de la salud a nivel mundial propone varias estrategias a nivel internacional para la disminución del maltrato infantil entendido como un fenómeno dinámico que puede ser prevenido de manera efectiva al realizar un impacto directo en los factores socio-culturales que exacerban su aparición. Entre estas estrategias de prevención se encuentran aquellas generales para la sociedad o comunidad y estrategias de carácter individual o familiar.

Estrategias generales para la sociedad:


 * Reforzamiento de los sistemas judiciales en cada país y promoción de la convención sobre los derechos del niño
 * Políticas públicas socioeconómicas dirigidas a las poblaciones vulnerables para que estas tengan el acceso a elementos básicos, como la atención sanitaria, la educación, el empleo, la vivienda o las prestaciones sociales.
 * Programas y campañas de concienciación del público y difusión de información en los medios de comunicación para modificar las normas sociales y culturales que fomentan el maltrato a los niños
 * Reducción de la pobreza como factor de riesgo del maltrato infantil
 * Creación de centros de acogida y de crisis y formación de profesionales de atención sanitaria contra el maltrato infantil

Estrategias dirigidas a nivel familiar e individual:


 * Implantación de programas de visita al hogar
 * Programas de formación parental
 * Preparación a los niños para evitar situaciones de abuso
 * Disminución de los embarazos no deseados
 * Mejora del acceso a los servicios prenatales y postnatales

Adicionalmente la organización mundial de la salud plantea medidas de respuesta al maltrato destinadas a detección de casos y disminución de las repercusiones de esta problemática en los niños. Entre estas se encuentran:


 * Detección de maltrato, capacitación de los profesionales de la salud y sistemas de denuncias y reporte de casos a las autoridades nacionales
 * Atención de salud integrada para valorar estado de salud del paciente e investigación forense para obtener pruebas científicas que evidencian el maltrato
 * Redireccionamiento a autoridades competentes
 * Apoyo psicosocial, servicios de apoyo a la familia, programas de protección del niño
 * Programas de Seguimiento y control

ESTRATEGIAS DE CONTROL A NIVEL NACIONAL

La Constitución Política de Colombia se nomina como la más importante de las normas nacionales y sentencia en su 4 que la Constitución es norma de normas, y que en todo caso de incompatibilidad entre la Constitución y la ley u otra norma jurídica, se aplicarán las disposiciones constitucionales. El artículo 42 de la Constitución prescribe que la familia es el núcleo fundamental de la sociedad. Se han creado entidades para la prevención y protección integral de la primera infancia, la niñez, la adolescencia y el bienestar de las familias en Colombia, como lo es el instituto colombiano de bienestar familiar (ICBF). Con respecto al maltrato infantil el código de infancia y adolescencia constata, en el artículo 18 que tiene derecho a la protección, además en el artículo 44 se les da la obligación a las entidades educativas de dar apoyo y orientación para afrontar esta situación. Como estrategia se insiste en la denuncia de los hechos, frente al instituto colombiano de bienestar familiar. El programa de atención integral a la primera infancia, de cero a siempre, en el boletín numero 7 sobre violencia en la primera infancia da como direcciones estratégicas:


 * Fortalecimiento de los vínculos familiares y las redes de comunicación.
 * Búsqueda de una solución pacífica y democrática al conflicto armado. Actualmente se ha avanzado en este aspecto y se está a la exceptiva.
 * Ampliar los esquemas institucionales de atención frente a las distintas formas de violencia.

En la ciudad de Santiago de Cali-Colombia, se está desarrollando estrategias para estructurar los modelos de atención de salud, permitiendo llevarlos a cabo con eficacia, efectividad y calidad. Se tienen en cuenta aspectos como:


 * Sensibilizar y capacitar.
 * Construcción de grupos interdisciplinarios.
 * Fomentar las actividades orientadas a conocer y coordinar estrategias para prevenir maltrato dependiendo del caso, dentro de los grupos interdisciplinarios.
 * Buscar redes y notificar a las autoridades competentes.

Es importante tener un seguimiento y en cuanto a ellos se plantean los siguientes objetivos:

•	Evaluar el impacto de la intervención realizada. •	Evitar que se repita el problema. •	Mantener comunicación y ayuda con el agredido y su familia durante el período de conflicto. •	Intervenir a tiempo en caso de reincidencia. •	Revisar la evolución de las lesiones físicas, prevenir secuelas, educar, informar, orientar.

Finalmente, se plantean estrategias de evaluación donde se efectúan, difusión institucional acerca del tema del maltrato infantil y fortalecimiento de la red de promoción del buen trato de Santiago de Cali.

RESULTADOS
Características sociodemográficas de la población de la clínica de maltrato:

Se analizaron 53 casos de maltrato infantil con una edad rango [1 mes a 16 años], y una media de 3.5 años y 6.8 meses; el grupo etáreo más afectado por maltrato infantil en la presente muestra fueron lactantes menores (24% de los casos), seguido de prescolares (25% de los casos), lactantes mayores (24%), escolares (11%) y adolescentes (8%, con 4 casos). De los 53 casos 28 eran hombres y 25 eran mujeres. La estructura familiar más común fue familia nuclear (en el 39% de los casos), seguida por estructura familiar extensa (24%), reconstituida (17%) y monoparental (13%); finalmente el tipo de estructura familiar institucional solo se presentó 1 caso. La mayoría de pacientes (69%) pertenecen al régimen contributivo. El cuidador primario más frecuente fue la mamá (47% de los casos), seguido de papá y mamá (30%), otros cuidadores (11%), y cuidado institucional (2%). La ocupación de los cuidadores se clasificó según la norma del DANE, encontrando la más frecuente trabajadores no calificados (32%), seguido de trabajadores de los servicios y vendedores (30%), continuando con técnicos y otras ocupaciones (22%) y dos casos como profesionales universitarios y un agricultor. El nivel educativo, valorado como la escolaridad más alta dentro de la familia, se encontró con mayor frecuencia secundaria (45%), seguido de primaria (13) y técnico y con nivel profesional (11%), en 10 de los casos se carece del dato de escolaridad. En cuanto al lugar de procedencia del grupo familiar, un 64% de los casos son de Bogotá, siendo el restante 26% fuera de la ciudad de Bogotá y solo en 5 casos no se conoce la procedencia. Dentro de los casos que provienen de Bogotá se encontró que la procedencia de los casos en razón de las localidades de Bogotá se encuentra distribuida como sigue: San Cristóbal (17%) Suba, Engativá  y Ciudad Bolívar (7% cada una), Los Mártires, Rafael Uribe Uribe y Kennedy (4% cada una), solo se presenta un caso en Usaquén, Barrios Unidos, Bosa, Puente Aranda y Santafé. Se desconoce la información de 15 casos. El área de vivienda principalmente fue urbana (en el 89% de los casos), en área rural se presentaron 2 casos y 4 casos sin información relacionada. En cuanto al estrato socioeconómico más frecuentemente encontrado fue 2 (30%), seguido del estrato 1 (13%), el estrato 3 (11%), sin embargo falta este dato en la mayoría de pacientes (24 casos sin información).

Características de la población de la clínica de maltrato:

En cuanto a los tipos de maltrato, las siguientes son las características de la población de casos de la clínica de maltrato evaluados hasta el momento (42 casos de los 53 evaluados, falta información de 11 casos):

Se determinó que existe algún tipo de maltrato en 23 de los 42 casos estudiados, no hay indicio de maltrato en 13 de los 42 casos y 6 casos se clasifican como indeterminados. El subtipo de maltrato más frecuente fue el maltrato físico (65%), seguido por negligencia (30%), maltrato sexual (21%) y Síndrome de Munchausen by proxy en un único caso. El tipo de maltrato más frecuente en hombres fue negligencia (23.3%); el tipo de maltrato más frecuente en mujeres fue el maltrato físico (30%). Dentro de los subtipos de maltrato físico, se encontró lesiones de piel por quemaduras en 11 de los pacientes, lesiones tipo equimosis en 3 de los pacientes y lesiones tipo mordedura en 1 de los pacientes; además se documentó en 4 pacientes fracturas de huesos largos, uno de los cuales se determinó fue por causa accidental, otro por maltrato físico abusivo, los otros dos casos no se tiene determinación del maltrato. En cuanto a el subtipo de violencia sexual, se documentaron 3 casos (de 23 casos con maltrato físico) con sospecha de asalto sexual y 3 casos con sospecha de abuso sexual (de 23 casos de maltrato físico). El subtipo de negligencia más frecuentemente encontrado fue la falla para el cuidado (34%). Se encontró algún tipo de riesgo psicosocial en el 52% de los casos en los que se definió la existencia de maltrato, dentro de estos, los principales riesgos psicosociales fueron: antecedente de maltrato (6%), percepciones negativas del niño (3%), madre sola (21%), otro-antecedente de violación en la familia (3%), otro-integrante no miembro de la familia (3%), violencia en pareja (3%), padres adolescentes (6%) y otros tipo de riesgo (14%).

La escala familiar CANS fue evaluada en 8 de los pacientes, encontrando los siguientes resultados: Funcionamiento familiar (2 casos marcaron uno, 6 casos marcaron cero), comunicación familiar (6 casos marcaron uno y 3 casos marcaron 0), sueño (solo un caso marcado como uno, el restante como cero).

BIBLIOGRAFÍA


 * 1) OMS, centro de prensa "Maltrato infantil", Nota descriptiva, disponible en http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs150/es/ (Septiembre 2016). Revisado el 22 de septiembre de 2016
 * 2) OMS, INSPIRE 7 estrategias para poner fin a la violencia con los niños. Disponible en http://www.who.int/violence_injury_prevention/violence/inspire/INSPIRE_infographic_ES.pdf?ua=1 Revisado el 22 de Septiembre de 2016
 * 3) Butchart, A. Phinney,  a. (2009). Prevención del maltrato infantil: Qué hacer, y cómo obtener evidencias. Organización Mundial de La Salud, 99. http://doi.org/10.1192/bjp.170.3.205
 * 4) Cantera, L. M. (2002). Maltrato Infantil y Violencia Familiar De la ocultación a la prevención, (93), 32.
 * 5) Hernández M., Gerardo A., & Tapias S., Ángela C.. (2010). Maltrato infantil: normatividad y psicología forense. Diversitas: Perspectivas en Psicología, 6(2), 389-413. http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1794-99982010000200013&lng=en&tlng=es.
 * 6) Ley 1098 de 2006. De infancia y adolescencia.
 * 7) De cero a siempre, Intención integral de la primera infancia, (2013). BOLETÍN 7 VIOLENCIAS EN LA PRIMERA INFANCIA EN COLOMBIA. http://www.deceroasiempre.gov.co/Prensa/CDocumentacionDocs/Bolet%C3%ADn%20No.%207%20Violencias%20en%20la%20primera%20infancia%20en%20Colombia.pdf
 * 8) Red colombiana de municipios saludables, protocolo: Cali. PROTOCOLO DE ATENCIÓN A LA NIÑEZ MATRATADA. http://www.col.ops-oms.org/Municipios/Cali/02NinezMaltratada.htm