User:Saltrabook/Department of Occupational and Environmental Health Sciences, University of Panamá/Ongoing projects/Etiological fraction of Chronic Renal Diseases of atypical causes''open here''/Protocol in Spanish

PROTOCOLO

Author: Olaf Jensen ocj@health.sdu.dk

Resumen
En las últimas décadas se ha notado un aumento importante en la incidencia de enfermedad renal crónica de causas no tradicionales (ERCnT) en Centroamérica, sobre todo en hombres jóvenes y agricultores, que no tiene relación con diabetes, hipertensión o uso inadecuados de analgésicos. Se hace necesario dar a conocer la magnitud del problema, con el fin de iniciar investigaciones que permitan conocer las causas e implementar las medidas preventivas. Objetivo El primer objetivo es responder a la pregunta ¿Se está constituyendo la insuficiencia renal crónica de causas no tradicionales, en un problema de salud pública y ocupacional en Panamá? – el segundo, es describir la comorbilidad de los pacientes con ERC Método Se toma una muestra de 100 expedientes de los pacientes en hemodiálisis del departamento de nefrología del Hospital CSS de Aguadulce. El hospital está ubicado en una zona agrícola de Panamá, donde la prevalencia de la ERC es alta. Se toma la información de los expedientes: diagnósticos y los valores de laboratorio. Se analizarán los datos y se calculará el porcentaje de casos con ERCnT y la comorbilidad. Resultados esperados 1) Conocimientos de la comorbilidad en pacientes con ERC y ERCnT. 2) Si el porcentaje de casos con ERCnT > 10 % es un problema importante de salud que debe ser investigado. A continuación, se realizarán otros dos estudios previstos: un caso clínico y un estudio caso-control etiológico. Los resultados de estos estudios podrían sumarse al conocimiento científico de las etiologías de este problema global y podrían servir para reconocer en nuestro país la enfermedad, como ocupacional. Palabras clave Enfermedad renal crónica, agricultura, comorbilidad, medicina ocupacional.

Planteamiento del problema
La enfermedad renal crónica se define como una tasa de filtración glomerular reducida, aumento de la excreción urinaria de albúmina, o ambos. La prevalencia se estima en 16.8% a nivel mundial (1). Se ha reportado en América Central un creciente número de pacientes que sufren de enfermedad renal crónica de causas no tradicionales (ERCnT) (2). Las víctimas son a menudo trabajadores agrícolas varones, pobres. Se estima que esta enfermedad en algunas zonas agrícolas de América Central, representa hasta un 50% de la enfermedad renal crónica total (3). En El Salvador, la enfermedad se ha convertido en la segunda causa principal de muerte entre los hombres adultos, y de acuerdo a un reciente editorial se ha estimado que esta epidemia en gran parte desconocida, ha causado la muerte prematura de al menos 20.000 hombres en la región (4) (5). En Panamá se estima que hay 1200 pacientes con insuficiencia renal que se atienden en las entidades de diálisis. Representa un gasto millonario para la Caja de Seguro Social y un gran sufrimiento para los pacientes y sus familias.
 * 1) Magnitud del Problema: Frecuencia y distribución


 * 1) Causas probables del problema

Se han propuesto muchos factores de riesgo, pero hasta la fecha hay consenso en que esta es una enfermedad multifactorial. Entre algunos de los principales factores que se incluyen están, la exposición a productos agroquímicos a través de la piel, contaminación del suelo, las fuentes de agua y los cultivos, agravado por las condiciones de trabajo difíciles, la exposición a altas temperaturas, la ingesta insuficiente de agua y deshidratación (6), (7),(8).


 * 1) Soluciones posibles

Aunque se desconocen algunos factores etiológicos, es pertinente buscar las mejores condiciones laborales con respeto a las guías internacionales de la prevención agrícola (9). En las plantaciones debe haber un seguimiento continuo de las condiciones de trabajo y las condiciones de salud. La detección precoz y la prevención de las enfermedades y condiciones nocivas del trabajo es siempre pertinente(9)(10)(11).


 * 1) Preguntas sin respuesta


 * Cuales son las comorbilidades en pacientes con ERC y ERCnT etapa 3-5?
 * Cual es la importancia de ERCnT en una región agrícola en Panamá?
 * Cuales son las causas mas importante de ERCnT?
 * Como prevenir ERCnT efectivamente?


 * 1) Justificación y uso de los resultados.


 * Importancia de la investigación de acuerdo con las prioridades del país o del Área

En los últimos años, los investigadores han informado de que las comunidades agrícolas en América Central y el sur de México han sufrido una creciente carga de la enfermedad renal crónica por causas no tradicionales (ERCnT)(12) (13), Muchos investigadores están ahora convencidos de que el estrés por calor y deshidratación juegan un papel central (6)(14). El problema es que las preguntas siguen siendo superiores a las respuestas, y es necesaria hacer una nueva investigación intensiva para llegar al fondo del problema (2). La enfermedad renal crónica (ERC) se asocia con frecuencia con otras condiciones médicas crónicas. La comorbilidad es un importante factor, que puede modificar la evolución de la enfermedad en pacientes con ERC (15). La asociación de la enfermedad renal con enfermedades cardiacas, cerebrovasculares, diabetes, enfermedad pulmonar, enfermedad neurológica, enfermedad vascular periférica constituye una realidad fisiopatológica creciente y retos significativos en el tratamiento. A medida que aumenta el envejecimiento de la población aumenta la incidencia de la enfermedad renal y cada vez se observan más pacientes con más edad y mayor comorbilidad (16). Se ha publicado poco sobre la asociación de comorbilidad y la ERC. Uno de los objetivos de este estudio es describir la importancia de la comorbilidad en los pacientes con ERC.


 * Utilidad de los datos que se obtendrán


 * 1) Conocimiento de las comorbilidades en pacientes con ERC y ERCnT
 * 2) Conocimiento del porcentaje de ERCnT en una zona agrícola  en Panamá
 * 3) Se pueden utilizar de un estudio caso clínico
 * 4) Se pueden re-utilizar en un estudio de etiología


 * Utilidad de los resultados- el uso general de los resultados servirán para


 * Para orientar el tratamiento médico de ERC y comorbilidades
 * Para planificar las investigaciones de ERCnT
 * Para prevenir las causas de ERCnT


 * 1) Finalidad que se persigue con el conocimiento que brindará el estudio

Conocer si la ERCnT en Panamá es un problema. En base a los resultados, planificar nuevos estudios que ayuden a detectar causas no conocidas o confirmar las causas sospechosas de producir la enfermedad.


 * 1) Beneficiarios de los resultados


 * Los beneficiarios son los pacientes, sus familias y las instituciones de salud.
 * Los pacientes por la pérdida de salud, muchos de ellos en los anos mas productivos de su vida. Sus familiares por la carga económica, afectiva y social.
 * Las instituciones de salud por el enorme costo de los tratamientos de esta enfermedad en la que se incluye además el costo de las jubilaciones anticipadas.
 * 1) Forma como se diseminarán los resultados
 * 1) Forma como se diseminarán los resultados

Los resultados serán publicados como un articulo (o mas breve como una carta al editor) en una revista científica internacional y presentados en conferencias nacionales e internacionales y otros foros pertinentes. (“Comorbilidad de pacientes con ERCnT..”)Se publicará una versión corta en el boletín de Saltra (17).

Fundamento Teórico
Se han sugerido varias hipótesis causales como las ambientales por el calor excesivo y la deshidratación secundaria, las ocupacionales, costumbres personales, y hábitos como tomar poca agua. Hay consenso en que la enfermedad se produce principalmente en las zonas agrícolas y que la patología es principalmente túbulo-intersticial (18). Algunos investigadores de América Central, tienen la hipótesis de que en climas cálidos, el trabajo duro, que favorece la deshidratación y otros cofactores como el uso excesivo de medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos y el consumo de fructosa en los fluidos de rehidratación, puedes ser agentes causales (19)(20). Algunos de los investigadores de Sri Lanka indican que los principales factores que contribuyen a la epidemia incluyen una combinación de arsénico inorgánico, la exposición a una combinación de glifosato y de agua dura (21). Se han realizado algunos estudios sobre la etiología de ERCnT. Wanigasuriya et al. sugiriendo una relación entre el trabajo agrícola y ERCnT pero no significativo (22). En un estudio de Nicaragua la enfermedad ERCnT es significativamente relacionado con corte de caña de azúcar, la inhalación de pesticidas y masticar caña de azúcar (23). Recientemente, se estudió la función renal durante un temporada de cosecha de caña de azúcar de 6 meses en los trabajadores de Nicaragua. Los autores encontraron una disminución significativa de la función renal durante la cosecha y concluido que uno o más factores de riesgo de la ERCnT son ocupacionales (24). Esto es probablemente cierto, pero sólo para las funciones renales agudas y los resultados no pueden ser extendidos a largo plazo. Como muchos otros estudios a corto plazo esto no puede ser utilizado como un estudio etiológico de ERCnT.

Conclusiones: Los estudios descriptivos han generado varias hipótesis acerca de las causas, pero aún se carece de estudios etiológicos. El objetivo de este estudio es analizar la magnitud del problema en una zona agrícola en Panamá y después (condicionado) hacer un estudio de etiológica si el problema es suficiente importante.

Objetivos de la investigación
El objetivo general es contribuir al conocimiento de las causas no tradicionales de la enfermedad renal crónica, para la prevención específica y eficaz.

El objetivo especifico es responder la pregunta:
 * Qué tan importante es la insuficiencia renal crónica de causas no tradicionales en Panamá?
 * Si se comprueba la hipótesis que este es un problema importante, los datos serán reutilizados para otros estudios:
 * Presentación de un caso clínico, un paciente, trabajador agrícola, del departamento de hemodiálisis ERCnT.
 * Un estudio caso-control con el objetivo de documentar las etiologías más importantes de ERCnT.

Tipo y diseño general del estudio
Se trata de un estudio epidemiológico descriptivo basado en una muestra de los expedientes de pacientes en diálisis sin contacto con los pacientes.

Definiciones operacionales de las variables
De cada expediente se registran las informaciones de las siguientes variables (Anexo 1)
 * Demografía Edad, sexo, peso, talla, (IMC), tipo de trabajo (Agricultor, Industria, Otro, Sin info)
 * Diagnósticos (CIE-10):
 * Enfermedad Renal Crónica, Nefropatía diabética, Diabetes mellitus, Hipertensión, Enfermedad renal crónica por hipertensión crónica.
 * Valores de laboratorio: (dos últimos valores):
 * Índice de filtrado glomerular (IFG), U-albúmina, Creatinina, Glucosa de sangre,
 * Proteína c-reactiva(CRP), Hemoglobina, Albúmina, Presión diastólica y sistólica
 * Tratamientos médicos actuales: Antihipertensivos, medicamentos para la diabetes,
 * otro medicamentos

Universo del estudio, selección y tamaño de muestra, unidad de análisis y observación

La población de estudio incluye 100 pacientes en un centro de diálisis en una de las comunidades agrícolas más importantes de Panamá (Hospital CSS de Aguadulce).

Criterios de inclusión

Pacientes en diálisis (ERC estadio 3-5) que son ciudadanos de una comunidad agrícola más importantes de Panamá

Criterios de exclusión

Pacientes con enfermedad renal crónica estadio 1-2 y pacientes que no son ciudadanos del área.

Procedimientos para la recolección de información

La información será transferida directamente al programa de "EpiData".
 * Paso 1: Establecer archivos con las variables en EpiData
 * Paso 2: Establecimiento de un número consecutivo de identificación
 * Paso 3: El número se escribe en EpiData
 * Paso 4: El mismo número se escribe en un cuaderno junto con nombre y cédula
 * Paso 5: Se extraen de los archivos 100 expedientes desde el 1 de enero 2014
 * Paso 6: De cada expediente se registran las siguientes variables en EpiData (Anexo 1):


 * 1) El numero de identificación
 * 2) Nombre, edad, sexo, peso kg, talla cm
 * 3) Todos los CIE-10 diagnósticos (Clasificación Internacional de Enfermedades-ver-10)
 * 4) Tipo de trabajo: Agricultura, trabajador industrial, Otros, No conocido.
 * 5) Los últimos valores de laboratorio: Tasa de Filtrado Glomerular (TFG), u-albúmina, creatinina, Proteína c-reactiva (CRP), albumina, glucosa en sangre, presión diastólica y sistólica (2 valores para calcular un promedio)
 * 6) Tratamiento médico (esp. antihipertensivos y medicamentos para la diabetes y otro)

Métodos para el control de calidad de los datos
La calidad de los CIE-10 diagnósticos serán validados por los valores de laboratorio. Los expedientes se tomarán en forma aleatoria. Los datos se pueden introducir directamente en un programa de ordenador en EpiData para minimizar errores. Se analizan una muestra de 20 para identificar los errores en el registro de datos. Si hay errores, entonces se vuelven a analizar todos los expedientes de los pacientes incluidos.

Procedimientos para garantizar aspectos éticos
El proyecto cumplirá con los principios éticos de Helsinki (25) para las investigaciones médicas en seres humanos y la Guía de Buenas Prácticas Epidemiológica (26) (27) y las normas de buena práctica clínica (28). Se hará solo con los expedientes y sin contactos con los pacientes. El consentimiento informado de los pacientes no es relevante en este caso según Ley 68 Articulo 18 (29) Los datos serán almacenados de acuerdo a las normas de vigilancia de seguridad de la información personal (Ley 68)

Plan de análisis de los resultados

 * 1) Se utilizan los programas Excel, Epi-Info y SPSS
 * 2) Paso 1: La limpieza de los datos, ajuste de las variables, hacer una lista de variables
 * 3) Paso 2: Control de calidad de los diagnósticos y el registro de datos laboratorios
 * 4) Paso 3: Crear la variable "ERC3-5" y incluir todos con el diagnostico ERC3-5 = N
 * 5) Paso 4: Identificar los que tienen hipertensión y/o diabetes u otras causas conocidas de ERC= T
 * 6) Paso 5: Identificar aquellos sin hipertensión, diabetes u otras causas conocidas = nT
 * 7) Paso 6: Calcular la proporción de ERCnT / N (95% intervalo de confianza)
 * 8) Paso 7: Describir todas las variables de datos en tablas y texto
 * 9) Paso 8: Describir las comorbilidades en pacientes con ERC y ERCnT
 * 10) Paso 9: Escribir un articulo y publicarlo en una revista científica

Cronograma
2015	2016	11	12	1	2	3	4	5	6	7 Recopilación y validación datos	x	x Analizar los datos			x	x Escribir el artículo 	x	x	x	x	x	x Enviar el manuscrito, responder a los revisores						x	x	x	x Fecha final 1/7-2016

Presupuesto
Hasta el momento no ha sido posible conseguir financiación, se pedirá la colaboración de personal idóneo del hospital, con la aprobación de la directora, así como de algún voluntario que tenga autorización por su idoneidad y vinculación a la institución.

Referencias Bibliográficas (Estilo de Vancouver)

 * 1) 1. 	Jha V, Garcia-Garcia G, Iseki K, Li Z, Naicker S, Plattner B, et al. Chronic kidney disease: global dimension and perspectives. Lancet. 2013 Jul 20;382(9888):260–72.
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 * 25) 25. 	Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial. Principios éticos para las investigaciones médicas en seres humanos. http://www.wma.net/s/policy/17-c_s.html.
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 * 29) 29. 	Ley-68-2003-Regula-los-derechos-y-obligaciones-de-los-pacientes.pdf.

Anexo 1
Instrumentos de recolección de datos De cada expediente se registran las siguientes variables en EpiData Entry “Espanol SP Setup” http://www.epidata.dk/download.php


 * El archivo de “qes”
 * {Numero}   ###
 * {Edad}         ##
 * {Sexo}           #   hombre=1  mujer=2
 * {Peso} ### Kg
 * {Talla} ### cm
 * {Trabajo} 	 # Agricultura= 1, Trabajador industrial=2, Otros=3,   Sin-informacion=4
 * Enfermedad renal crónica
 * Enfermedad renal crónica (N18.0-18.9) {N18} ### (ejemplo: N18.3 escribe 183)
 * Nefropatía diabética
 * Uno de estos E08.22 E09.22 E10.22 E11.22 E13.22 {ENfdiab} E ####
 * Diabetes mellitus, uno de estos: E09, E10, E11, E13 {diabmel} E ##
 * Hipertensión I10 {hipertens}  		 #    no=1  si=2
 * Hipertensiva crónica enf renal I12 I13 		 #    no=1  si=2
 * Renal transplant estatus Z94.0 {transpl}    	 #    no=1  si=2
 * Los últimos valores de laboratorio:
 * Tasa de Filtrado Glomerular {TFG1}    		##   ml/min
 * Tasa de Filtrado Glomerular {TFG2}    		##   ml/min
 * U-albúmina {Ualbumin} 			 #   -no=1  +si=2
 * Creatinina {Creat1}  			##  mg/dL   {Creat2} ## mg/dL
 * Glucosa de sangre, {Glu1} 	                    ###  mg/dL    {Glu2}  ### mg/dL
 * Hemoglobina			##  g/dL
 * Proteína c-reactiva CRP 			#.# mg/L
 * Albumina	 		 	 ##  g/L
 * Presión diastol {dia1} ###   Presistol {sis1}  ###
 * Presión diastol {dia2} ###   Presistol {sis2}  ###
 * El tratamiento médico
 * Antihipertensivos {antihip}   		  #    no=1  si=2
 * Medicamentos para la diabetes {meddiab}   	  #    no=1  si=2
 * Otro medicamentos    			  #    no=1  si=2
 * {otromed1} ____________________
 * {otromed2} ____________________
 * {otromed3} ____________________
 * {comentarios} ____________________________________________
 * Evaluación:
 * {ERCT}    #    no=1  si=2  (ERC causa tradicional)
 * {ERCnT}  #    no=1  si=2  (ER